Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Аллотрансплантаты в реконструктивной хирургии сосудов

Клинический материал и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии и центра «Диабетической стопы и нарушения кровообращения в конечностях» ГУЗ Пермской краевой ордена «Знак почета» клинической больницы, пермского филиала НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава». Параллельное контролируемое исследование эффективности реконструктивно-восстановительных операций проведено с применением различных пластических материалов (таб. 1): аутовен, синтетических протезов, артериальных и венозных аллографтов «влажного» хранения, а также комбинированных трансплантатов (аутовен, синтетических протезов и ксенографтов соединенных с артериальными или венозными аллографтами, полученными от разных доноров).

Таблица 1

Частота использования различных артериозаменителей для реконструктивных операций у больных с атеросклерозом и комбинированным (атеросклероз+диабет) поражением сосудов нижних конечностей.

Используемые трансплантаты

Группа I - атеросклероз (n=362)

Группа II - комбинированное поражение (n=143)

Аллоартерия

105 операций (98 чел)

35 операций (34 чел)

Алловена

45 операций (41 чел)

25 операций (25 чел)

Комбинированные трансплантаты

54 операции (50 чел)

30 операций (25 чел)

Аутовена

112 операций (112 чел)

43 операций (43 чел)

Синтетические протезы

46 операций (46 чел)

10 операций (10 чел)

В целом в исследование вошли 596 больных оперированных с заболеваниями и травматическими поражениями аорты, магистральных артерий и вен различных АФСБ, в том числе с опухолевыми поражениями сосудистого пучка разных локализаций.

Среди оперированных больных преобладали мужчины (в соотношении 3,7:1). Возраст пациентов варьировал от 6 до 85 лет (в среднем 57,8±0,49 лет). Как правило, мужчины с заболеванием сосудов были на 20 лет моложе.

Схема артериальных реконструкций с использованием аллографтов у больных атеросклерозом и комбинированным поражением

Рисунок 1. Схема артериальных реконструкций с использованием аллографтов у больных атеросклерозом и комбинированным поражением.

У 379 (63,6%) больных причиной артериальной недостаточности был атеросклероз и у 145 (24,3%) комбинированное (атеросклероз плюс сахарнный диабет) поражение аорты и периферических сосудов (рис. 1) Лишь в 12,1% случаев окклюзия артерий нижних конечностей обусловлена другими этиологическими факторами: у 25 (4,2%) тромбангиитом, у 30 (5,0%) травмой сосудов и у 17 (2,9%) опухолями.

596 пациентам выполнено 630 реконструктивно-восстановительных операций на сосудах с использованием различных пластических материалов. В 95,9% случаев (n=604) операции произведены на артериях нижних и верхних конечностей, у 2,2% больных(n=14) - на магистральных венах нижних конечностей, у 1,9% (n=12) - на брахиоцефальных сосудах. Большинству пациентов (60% - n=358) оперативные вмешательства выполняли на фоне хронической критической ишемии конечностей, в 53 случаях (14,8%) - по поводу острой ишемии.

Операции распределились следующим образом (см. табл. 1). При атеросклерозе из 362 операций артериальные аллографты использовались у 98 пациентов. Им выполнено 105 реконструктивных вмешательства на артериях (1,07 операция на 1 больного), в том числе в зоне бифуркации бедренных артерий в 17 случаях, в 5 из них в сочетании с аорто-подвздошно-бедренными реконструкциями.

Восстановление кровотока по бедренным артериям выше щели коленного сустава произведено в 20 случаях, ниже в 36, при этом у 26 из них дистальный анастомоз накладывался с берцовыми артериями.

В 8 случаях операция выполнены на брахиоцефальных артериях, в 7 из них на сонных с пластикой ВСА аллоартериальной заплатой. В 3 случаях - одномоментные сочетанные реконструкции сонных артерий и артерий нижних конечностей, у 1 больного - сонной артерии и артерий верхней конечности. аллографт трансплантат травма артериальный

У 41 больного проведены 45 восстановительных операции (1,1 операция на больного) с применением венозных аллографтов, из них в 4 случаях - с разрушением клапанного аппарата и сохранением физиологической конусности.

Инфраингвинальные реконструкции произведены у 43 больных (у 12 выше, а у 31 - ниже щели коленного сустава) в 23 случаях. дистальный анастомоз накладывали с берцовыми артериями, из них у 4 - секвенциальное бедренно-подколенно-берцовое шунтирование. В 1 случае инфраингвинальное шунтирование выполнено после тромбэктомии из бранши аорто-бедренного протеза.

Стандартная каротидная эндартеэктомия при стенозе ВСА у 2 пациентов заканчивалась боковой пластикой алловенозной заплатой.

Комбинированные трансплантаты, состоящие из других материалов (синтетические протезы, аутовены) использованы в ходе 54 операций у 50 больных.

Причины использования комбинированных трансплантатов в 31,5% случаев первичных операций послужило отсутствие собственного пластического материала достаточной длинны и диаметра при многоуровневых окклюзионно-стенотических поражениях магистральных сосудов конечностей, а также при шунтировании артерий малого диаметра.

Следует отметить, что комбинированные шунты в большинстве случаев применяли как вынужденную меру, особенно при повторной реваскуляризации на фоне критической ишемии нижней конечности и как альтернатива её ампутации. К такой тактике при повторных реконструкциях пришлось прибегнуть в 68,5% случаях (37 пациентов). Показанием к реоперации послужили следующие осложнения, развившиеся в сроки от 1 суток до 7 лет после предыдущей реконструктивной операции на магистральных артериях нижних конечностей:

* Тромбоз бранши аорто-бедренного протеза с недостаточностью путей оттока

12 (32,4%)

* Тромбоз аутовенозного шунта

11 (29,7%)

* Тромбоз аллографта - венозного

4 (10,8%)

- артериального

1 (2,7%)

* Нагноение синтетического протеза

1 (2,7%)

* Тромбоз синтетического протеза

4 (10,8%)

* Тромбоз ксенографта

2 (5,4%)

* Тромбоз комбинированного протеза

2 (5,4%).

Таким образом, более частыми причинами повторного хирургического вмешательства явились тромбоз синтетического протеза (43,2%) и аутовенозного шунта (29,7%).

Характер операций и выбор комбинации пластических материалов был различным и зависел от протяженности окклюзии, степени ишемии, наличия или отсутствия гнойно-воспалительных осложнений и собственного аутологичного сосудистого трансплантата, достаточного периферического русла и возможности восстановления адекватного кровотока.

Распределение комбинированных трансплантатов:

* Аутовена и аллоартерия

17 (31,5%)

* Аутовена и алловена

2 (3,7%)

* Аллоартерия + ауто- и алловена

1 (1,9%)

* Аллоартерия и алловена

8 (14,8%)

* Синтетический протез и аллографт

26 (48,1%)

Уровни восстановления кровотока по берцовым артериям с использованием различных пластических материалов в группе больных атеросклерозом представлены в таблице 2.

Таблица 2

Реконструктивные операции на сосудистых сегментах разного уровня, количество восстановленных берцовых артерий и используемый пластический материал у больных атеросклерозом (n=362).

Сосудистые сегменты

Пластический материал

Всего

Аллографты

Комбинация

Аутовена

Синтей протез

артерия

вена

Бедренно-подколенное шунтирование

Выше колена

37

12

8

57

28

142

Ниже колена

10

8

9

13

7

47

Бедренно-берцовое шунтирование

1 артерия

7

10

8

8

5

38

2 артерии

10

1

7

4

1

23

3 артерии

4

-

2

3

-

9

Бедренно-подколенно-берцовое шунтирование

1 артерия

1

1

1

5

-

8

2 артерии

1

3

-

-

-

4

3 артерии

-

-

1

1

-

2

Артерии стопы

-

-

-

1

-

1

Подколенно-берцовое шунтирование

1 артерия

2

3

-

2

-

7

2 артерии

1

2

-

-

-

3

3 артерии

-

1

-

-

-

1

Артерии стопы

-

-

1

1

-

2

Многоэтажное шунтирование

1 артерия

2

-

3

5

-

10

2 артерии

-

-

2

2

-

4

3 артерии

1

-

-

-

-

1

Из таблицы видно, что при атеросклерозе вмешательства на артериях голени и стопы с использованием аллографтов выполнено в 76 случаях (40,1%). При этом, кровоток восстановлен по одной берцовой артерии в 38 случаях, по двум - в 27 и всего в 9 - по трем артериям голени.

У 112 пациентов в качестве пластического материала использовали большую подкожную аутовену: в 57 случаях для бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава (из них в 4 - по методике «in situ»), в 37 - ниже колена (из них у 23 (62,2%) дистальный анастомоз накладывали с берцовыми артериями, при этом в 4 случаях аутовену использовали «in situ»), в 18 случаях при множественных поражениях произведены двухэтажные над- и подпупартовые реконструкции (синтетическим протезом - аорто-бедренного сегмента и аутовеной бедренно-подколенно-берцового сегмента).

У 46 пациентов артериальные реконструкции осуществляли с применением только синтетических протезов.

Восстановление кровотока в аорто-подвздошно-бедренно-подколенном сегменте произведено в 5 случаях, из них у 2 пациентов проксимальные реконструкции были дополнены реконструкцией глубокой артерии бедра, у 3 - двухэтажные реконструкции синтетическим протезом выше и ниже паха с дистальным анастомозом выше коленного сустава.

Инфраингвинальные реконструкции синтетическим протезом выполнены у 41 больного из них в 28 случаях дистальный анастомоз накладывали с артериями выше щели коленного сустава, в 13 случаях - ниже колена, в том числе у 6 пациентов - с берцовыми артериями.

У большинства больных произведены различные варианты (тромбэктомии, эндартерэктомии) коррекции путей «притока» в зоне проксимальных анастомозов и приводящих артерий, что обычно рассматривается как необходимая хирургическая манипуляция при имплантации любого артериозаменителя.

При комбинированном поражении (атеросклероз + сахарный диабет) выполнено 143 реконструктивных артериальных операций (II группа, см. табл. 1) у 133 больных, из них у 57 проведено 60 реконструкции с использованием аллографтов (35 артериальных и 25 венозных).

Инфраингвинальные реконструкции артериальными аллографтами выше колена произведены в 7 случаях, ниже - в 25, при этом дистальный анастомоз с берцовыми артериями наложен у 22 (из них у 6 пациентов - секвенциальное бедренно-подколенно-берцово-стопное шунтирование), в 3 случаях дистальный анастомоз накладывали с единственно проходимой тыльностопной артерией.

Артериальный аллографт в виде заплаты или шунта был использован по одному случаю после каротидной эндартерэктомии и при реваскуляризации верхней конечности.

Венозные аллографты использованы на 25 реконструктивных подпупартовых операциях у 23 больных, из них в 48% случаев (11 наблюдений) - с разрушением клапанов и сохранением анатомической конусности вены.

В 1 случае - дистальный анастомоз наложен выше колена, в 22 - ниже (из них с берцовыми артериями в 13 случаях, с артериями стопы - в 4, соответственно). В 3 наблюдениях потребовалось одномоментное восстановление кровотока по одной из берцовых артерий и артерии тыла стопы с использованием бифуркационной алловены.

Комбинированные трансплантаты применены в ходе 30 реконструкций у 25 пациентов. Причиной такой тактики в 20 случаях явился малый диаметр и рассыпной тип строения собственной большой подкожной вены, в 5 - тромбоз ранее имплантированного шунта (аутовенозного - в 3 случаях и по одному - ксено- и аллографта, соответственно).

При многоуровневом поражении производили двухэтажное шунтирование комбинированным трансплантатом с дистальным анастомозом аллоартерией выше и алловеной ниже колена.

Инфраингвинальные реконструкции выполнены в 28 случаях при этом зона дистального анастомоза в 21 из них была ниже колена.

Распределение комбинированных трансплантатов:

* Аллоартерия и алловена

15 (53,6%)

* Ксенографт и аллоартерия

2 (7,15%)

* Аллоартерия и аутовена

5 (17,85%)

* Алловена и аутовена

3 (10,7%)

* Синтетический протез и аллоартерия

3 (10,7%)

В 5 случаях восстановление кровотока проводили одномоментно по берцовым артериям и артериям стопы: в 3 случаях - с тыльностопной и в 2 - с плантарной артериями. В 6 случаях дистальный анастомоз накладывали с единственно проходимой артерией тыла стопы.

Таблица 3

Реконструктивные операции на сосудистых сегментах разного уровня, количество восстановленных берцовых артерий и используемый пластический материал у больных с комбинированным поражением (n=143).

Сосудистые сегменты,

Пластический материал

Всего

Аллографты

Комбинация

Аутовена

Синтей протез

артерия

вена

Бедренно-подколенное шунтирование

Выше колена

5+2

1

-

19

10

37

Ниже колена

5+1

2

3

3

-

14

Бедренно-берцовое шунтирование

1 артерия

2

2

4

3

-

11

2 артерии

1

3

3

7

-

14

3 артерии

1

1

-

-

-

2

Артерии стопы

1

1+1

2+1/4

1

-

Бедренно-подколенно-берцовое шунтирование

1 артерия

1

1

3

3

-

8

2 артерии

-

-

-

1

-

1

Артерии стопы

4

1+1

2+1

1

-

8+2

Подколенно-берцовое шунтирование

1 артерия

5

5

-

-

-

10

2 артерии

2

1

-

-

-

3

Артерии стопы

1+1

2+1

1+1/2

3

-

7+3/5

Уровни восстановления кровотока по берцовым артериям с использованием различных пластических материалов во II группе больных представлены в таблице 3. Из таблицы видно, что при комбинированном поражении вмешательства на артериях голени и стопы с использованием аллографтов потребовались в 63 (70%) случаях.

Кровоток по одной из берцовых артерий восстановлен в 23 случаях, в 10 по двум и лишь в 2 - по трем. При этом дистальные анастомозы накладывали одномоментно с одной (в 9 случаях) или с двумя (в 1 случае) из берцовымы артериями, в том числе в 14 случаях с единственной проходимой артерией тыла стопы. У 10 пациентов артериальные подпупартовые реконструкции выполнены с применением только синтетических протезов.

У пациентов при комбинированном поражении с ХАН III Б - IVст. в 59,1% случаев (52 наблюдения) одновременно с реконструктивными операциями потребовалось проведение санации гнойно-некротического очага: вскрытие флегмоны у 9 пациентов, ампутации пальцев или дистальная резекция стопы - у 28.

В ситуациях, когда гнойные осложнения локализовались в паховой области после предшествующих вмешательств (линейного или бифуркационного аорто-бедренного шунтирования) или в случаях эрозивного кровотечения (места инфицированных инъекций у наркоманов), выполняли экстраанатомическое шунтирование (рис. 2) по разработанной нами методике (патент № 2007133038/14 от 00. 08. 2007г.).

а

б

Рисунок 2. Варианты экстраанатомического шунтирования: а - при первичной реконструкции, б - при повторных вмешательствах.

В ряде случаев, при тотальной окклюзии артерий голени, но проходимых плантарной и тыльностопной артериях кровоток восстанавливали артериальными аллографтами «сложной» архитектоники.

При этом для сохранения шунта от экстравазальной компрессии тканями, через перфорированную большеберцовую кость экстраанатомически проводили одну из бранш аллографта с последующим наложением анастомоза с терминальным отделом передней большеберцовой артерии или артерией тыла стопы (приоритетная справка на патент № - 2009118186 от 13. 05. 2009г.).

Для объективизации функциональной оценки трансплантата каждая реваскуляризирующая операция (в том числе и повторная) рассматривалась как отдельный случай, в силу того, что большинству пациентов выполнялось несколько артериальных реконструкций с применением различных пластических материалов.

Группы наблюдений были идентичными по основным исходным параметрам, включающими пол, заболевание, осложнения, факторы риска и т.д., что подтверждают результаты статистического анализа.

 
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ
Аллотрансплантаты в реконструктивной хирургии сосудов