Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Аллотрансплантаты в реконструктивной хирургии сосудов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из основных проблем реконструктивной сосудистой хирургии остается проблема выбора сосудистого трансплантата отвечающего определенным известным требованиям и подходящим для конкретной клинической ситуации (А.В. Покровский с соавт., 1996; Ю.В. Белов с соавт., 1998; Л. В. Лебедев с соавт., 2001; Л.С. Барбараш с соавт., 2006; D.A. Tice et al., 1972; J.P. Gournier et al., 1995).

Проблема подбора трансплантата встает с большей остротой у больных, которые нуждаются в повторных реконструктивных операциях. Число таких пациентов с каждым годом растет и составляет от 60 % до 90% ранее оперированных (М.Р. Кузнецов с соавт., 2003). Так в 2000 г. по данным Евдокимова А.Г. с соавт., в мире было выполнено 250 000 повторных реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях. Отсутствие аутовен или невозможность их использования при этом является острой проблемой при планировании операции или в ходе их реализации.

Другой не менее важной проблемой является инфекция в сосудистой хирургии. Повторная операция, лимфорея, травма сосудов, “дремлющая” инфекция в области артериальной реконструкции - все это факторы риска инфицирования имплантатов, их эрозии, тромбозов и кровотечений (В.С.Аракелян с соавт., 1996; К.Г. Абалмасов с соавт., 1997; А.Г. Евдокимов с соавт., 2000; Л. В. Лебедев с соавт., 2001; А.В. Покровский с соавт., 2002; Al-Salman M.M. et al., 1997; Hicks R.C.J. et al., 1997).

Наилучшим трансплантатом для инфраингвинальных реконструкций практически во всех клинических ситуациях считается аутовена. Интактная вена - материал, не нуждающийся ни в стерилизации, ни в консервации. Ее приживление происходит быстрее и совершеннее других пластических материалов. Однако, ее применение по различным причинам невозможно в 15-60% случаев (А.В. Покровский с соавт., 1996; М.Д. Дибиров с соавт., 2000; R.F. Kempczinski, 1995; F.J. Veith et al., 1995).

Применение синтетических протезов при реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегмента можно считать решенной проблемой, но использование их на артериях среднего и малого калибров при протяженных окклюзиях часто заканчивается тромбозами и формированием ложных аневризм в области анастомозов.

Такие биотрансплантаты как вена пупочного канатика, ксенопротезы, твердая мозговая оболочка, применяемые в ряде клиник, не нашли широкого распространения в реконструктивно-восстановительной хирургии сосудов (Лукьянов Ю.В., 1983; Б.А. Королев с соавт., 2000).

Таким образом, в настоящее время неудовлетворительные результаты использования различных артериозаменителей в конкретных клинических ситуациях диктуют необходимость поиска адекватного пластического материала.

И с этой точки зрения вполне оправданным можно считать стремление некоторых хирургов возродить использование аллографтов (гомографтов) в реконструктивной сосудистой хирургии.

Впервые в эксперименте на собаках А. Каррель (1906г.) доказал принципиальную возможность использования артериальных «гетеротрансплантатов». Первые упоминания о применении гомографтов в клинике относятся к началу и середине XX века (Е. Jeger, 19915; R.E. Gross et al., 1948; W.R. Longmire, 1954 и др.). В последующие годы лишь отдельные клиники продолжали накапливать опыт по использованию аллографтов.

К основным недостаткам аллотрансплантатов относят нежизнеспособность аллогенной ткани, недостаточную биологическую инертность после консервации, большую склонность к дегенерации и кальцинации (Гусинский А.В. и соавт., 2002; Mirelli M. et al., 1999; Russell P.S. et al., 2001; Mitchell R.N., Lichtman A.H., 2004).

Одним из лучших способов длительного консервирования тканей является их глубокое замораживание после обработки антибиотиками и краткосрочного хранения в среде Хенкса (Barratt-Boyes B., 1987). Однако единого подхода к консервации сосудистых аллотрансплантатов до настоящего времени не выработано. Поэтому, весьма актуальным представляется проведение исследований по оценке способов консервации аллогенных тканей, определению оптимальных сроков пересадки, морфологической оценке состояния трансплантата до и после имплантации, состояния и реакции иммунитета реципиента после трансплантации.

Остается недоказанным вопрос о клинической эффективности применения аллографтов «влажного» хранения в сравнении с другими современными пластическими материалами. Недостаточно обоснованы показания к использованию артериальных и венозных аллотрансплантатов в особых клинических ситуациях: при атеросклерозе в сочетании с сахарным диабетом, хирургической инфекции в зоне хирургического вмешательства, травме сосудов и отсутствии аутологичного пластического материала. Требует разрешения некоторые вопросы техники реконструктивных операций с применением аллографтов сложной «архитектоники», их комбинации с другими пластическими материалами.

Перечисленные выше проблемы побудили нас к исследованию с оценкой возможности клинического использования артериальных и венозных аллографтов в хирургии сосудов.

Цель исследования: Обосновать в эксперименте и в клинике целесообразность применения «влажных» жизнеспособных сосудистых аллотрансплантатов в реконструктивной сосудистой хирургии в особых клинических ситуациях: при атеросклерозе в сочетании с сахарным диабетом, хирургической инфекции в зоне хирургического вмешательства, травме сосудов и отсутствии аутологичного пластического материала.

Задачи исследования:

  • 1. Изучить гистологическую структуру и жизнеспособность «влажных» сосудистых аллотрансплантатов «in vitro» на различных этапах их заготовки и консервации.
  • 2. Выявить сравнительные особенности морфологических изменений тромбированных эксплантатов (аутовены, синтетические протезы и аллографты) в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.
  • 3. Оценить состояние и реакцию иммунитета пациентов, перенесших трансплантацию сосудистых аллографтов.
  • 4. Обосновать показания к применению «влажных» аллотрансплантатов в реконструктивной сосудистой хирургии в разных клинических ситуациях и в различных анатомо-функциональных сосудистых бассейнах.
  • 5. Провести сравнительную комплексную клинико-экспериментальную оценку эффективности использования артериальных и венозных «влажных» аллографтов в ангиохирургии, оценить непосредственные и отдаленные результаты их применения.

Научная новизна: - Впервые на основании морфологических исследований «in vitro» доказано сохранение структуры и жизнеспособности клеток артериальных и венозных «влажных» аллографтов в сроки до 15 суток с момента забора и консервации. Выявлена большая резистентность аллогенной вены к средовым деструктивным влияниям (до 40 суток) по сравнению с артериальным аллографтом (до 30 суток). Показано сохранение жизнеспособности клеток и отсутствие повреждений матрикса аллографтов в сроки до 75 суток хранения.

- Впервые установлено, что при использовании «влажных» аллографтов склонность к тромбообразованию не отличается от таковой при использовании аутовен и гораздо ниже, чем у сосудистых протезов.

- Установлена «иммунологическая безопасность» использования «влажных» сосудистых аллографтов у больных сахарным диабетом, в том числе комбинированных трупных трансплантатов, взятых от разных доноров.

- Предложен способ (№°2195879, 12.01.2001 г.) применения артериальных аллографтов при реконструкции артерий среднего и малого диаметра. Показано преимущество использования аллографтов «сложной» архитектоники и соответствие их анатомии сосудов в зонах реконструкции.

- Предложен способ (№2353309, 2007 г.) экстраанатомического шунтирования при наличии гнойного очага в паховой области и инфицировании ранее использованного сосудистого трансплантата.

- Предложен способ (приоритетная справка - № 2009118186, 13.05.2009 г.) экстраанатомического шунтирования артерий стопы, позволяющий предупредить экстравазальную компрессию трансплантата.

- Впервые обоснованы критерии выбора артериальных и венозных аллографтов в реконструктивной хирургии сосудов.

- Показано достоверное улучшение качества жизни и свободы от повторной операций у пациентов с атеросклерозом и комбинированным диабетическим поражением сосудов нижних конечностей после реконструктивных операций с использованием артериальных аллотрансплантатов.

Практическая значимость: На основе экспериментальных и клинических исследований обоснованно лечение больных с поражением магистральных сосудов в различных анатомо-функциональных сосудистых бассейнов с использованием аллографтов «влажного» хранения. Экспериментально доказано, что предложенные методы консервации аллогенной ткани позволяют увеличить срок ее хранения до 75 суток, при температуре + 4оС. При этом сохраненный матрикс в сосудистой стенке при практически полной девитализации теоретически позволяет использовать аллографт в указанный срок хранения.

На основании изучения анатомических уровней поражения артериального русла нижних конечностей у больных «чистым» атеросклерозом и комбинированной диабетической ангиопатией, а также оценки результатов 630 операций определены показания к использованию аллографтов «влажного» хранения в реконструктивной сосудистой хирургии в особых клинических ситуациях:

- при повторных и первичных операциях на фоне критической ишемии и угрозе ампутации конечности в условиях отсутствия собственного пластического материала (аутовены, аутоартерии);

- при гнойно-некротических процессах дистальных отделов конечности, сопровождающимися тромбофлебитом глубоких вен стопы и голени;

- при травматическом повреждении магистральных артерий и вен большой протяженности с целью восстановления адекватного кровотока и уменьшения временного фактора;

- при опухолевой инвазии магистральных сосудов различных анатомо-функциональных бассейнов с целью радикального удаления с соблюдением правил абластики и антибластики и восстановления артериального и венозного кровотока

- в ситуациях гнойных осложнений с локализацией процесса в паховой области после предшествующих вмешательств (линейного или бифуркационного аорто-бедренного протезирования/шунтирования), в случаях эрозивного кровотечения на фоне нагноения или инфицированных инъекций у наркоманов;

- в случаях тотальной окклюзии артерий голени, но проходимых плантарной и тыльностопной артериях с использованием артериального аллографта «сложной» архитектоники;

Предложенные способы экстраанатомического шунтирования аллографтами аорто-подвздошно-бедренного и подколенно-тибиального/плантарного сегментов в условиях инфицированных ран позволяют добиться удовлетворительных клинических результатов реваскуляризации и сохранения конечности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  • 1. Разработанные методы анатомического забора и способы хранения «влажных» аллографтов позволяют сохранять жизнеспособность их до 15 суток, тканевой матрикс - до 75 суток консервации.
  • 2. Аллографты обладают неоспоримыми геометрическими, топографо-анатомическими, биологическими преимуществами перед другими трансплантатами, а также являются биологически совместимым пластическим материалом.
  • 3. В условиях тяжелой ишемии конечностей при отсутствии собственного пластического материала, диабетическом поражении артерий и вен, а также в инфицированной ране аллографты по своей результативности являются пластическим материалом выбора в реконструктивной сосудистой хирургии.

Реализация результатов исследования: Методы и способы реконструктивно-восстановительных операций с применением артериальных и венозных аллографтов «влажного» хранения при поражениях и повреждениях магистральных сосудов внедрены в Пермской краевой клинической Ордена «Знак Почета» больнице; в ПККБ №2 «Институт сердца», филиала НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; отделении сосудистой хирургии МУЗ ГБ №4; в краевом онкологическом диспансере; в краевых лечебных учреждениях хирургического профиля; в отделении санитарной авиации и территориальном центре медицины катастроф.

Основные материалы по результатам диссертационного исследования используются в курсе преподавания хирургических болезней студентам, интернам, ординаторам и аспирантам, а также в последипломной подготовке врачей в ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии («ПГМА») имени акад. Е.А. Вагнера, Минздрава России.

Публикации и апробация работы: По теме диссертации опубликовано 34 научные работы. Среди них 11 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 4 публикации в сборниках тезисов международных конгрессов и симпозиумов, 19 в сборниках тезисов российских и региональных съездах и конгрессах. Получены 2 патента и 1 приоритетная справка на изобретение.

Основные положения работы были доложены на втором Российском диабетологическом конгрессе, (Москва, 2002 г.); 13-ой Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2002 г.); результаты работы доложены на Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005г.); Одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005 г.); YI ежегодной межрегиональной конференции «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний» (Челябинск, 2006 г.); Итоговых научных сессиях ПГМА (1996-2009°годы), заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля Пермского края.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Список литературы включает в себя 433 источника, в том числе 227 отечественных и 206 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 47 таблицами, 50 рисунками.

 
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 
СКАЧАТЬ ОРИГИНАЛ
Аллотрансплантаты в реконструктивной хирургии сосудов