Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow 30 лет вспомогательных репродуктивных технологий в России: изменение потребности в условиях низкой рождаемости

30 лет вспомогательных репродуктивных технологий в России: изменение потребности в условиях низкой рождаемости


Современный этап развития народонаселения характеризуется индивидуализацией демографического поведения. Репродуктивные и брачно-партнерские трансформации соответствуют генеральным тенденциям второго демографического перехода, представляя собой количественные и качественные изменения населения, которые закрепляются институционально, проявляясь, в частности, через государственное регулирование доступности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), основанных на экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). Медикализация репродуктивного поведения позволяет планировать беременность, преодолевать инфертильность и субфертильность. Это позволяет увеличить рождаемость, но задает вопросы, постановка которых ранее просто не имела смысла.

В 2018 г. исполняется 40 лет со дня появления первого в мире ребенка, рожденного с помощью ЭКО. На рубеже 1980-90 гг. ВРТ были включены в общественное здравоохранение, и бесплодие стало рассматриваться как фактор рождаемости, а не просто как проблема репродуктивного здоровья, которую можно было лишь констатировать. К концу XX в. потребность в ВРТ стала очевидной из-за снижения рождаемости и депопуляции, для преодоления которой требовались все резервы воспроизводства населения. После первой удачной попытки ЭКО в 1986 г. в России на свет появилось более 25000 детей «из пробирки», превысив к настоящему времени 3000 новорожденных в год.

За это время ВРТ стали обычной процедурой, о чем говорит и рост числа ЭКО-новорожденных, и расширение перечня ВРТ-программ, и увеличение количества специализированных репродуктивных клиник (табл. 1).

Некоторые показатели развития ВРТ в России в 1995-2013 гг.

вспомогательный репродуктивный медицинский демографический

Таблица 1

Показатели

1995 г.

2013 г.

Число клиник, применяющих ВРТ

12

148

Количество циклов ВРТ

3690

69025

Число циклов ВРТ/1 млн населения

24,9

481,0

Доля родов после ВРТ (% от всех родившихся)

0,93

Сегодня ВРТ насчитывают более 10 методов, среди которых наиболее популярны ЭКО с последующим переносом эмбрионов в матку, ИКСИ (при мужском бесплодии), суррогатное материнство, ПГД (преимплантационная диагностика генетических заболеваний), использование донорских половых клеток; криоконсервация (замораживание эмбрионов и половых клеток), а также гормональная стимуляция, при которой возможно зачатие «естественным» путем.

Российский базовый (бесплатный) стандарт оказания медицинских услуг включает ЭКО, ИКСИ и редукцию эмбриона (уменьшение количества развивающихся эмбрионов), а дополнительные процедуры и программы (лапароскопия, донорство клетки, суррогатное материнство и проч.) оплачиваются пациентом. Число циклов бесплатного ЭКО неограниченно на протяжении всего репродуктивного возраста, независимо от брачного статуса женщины, если не возникает официально утвержденных медицинских противопоказаний. Это, в отличие ранее существовавших квот, позволяет бесплодным парам не ограничиваться единственным ребенком.

Хотя максимальный «демографический» эффект ВРТ не превышает 5% от общего числа родившихся в год при самом благоприятном доступе (как в северной Европе), «социальный» отклик велик даже в странах, не приветствующих практическое применение вспомогательной репродукции. Так, в Польше - последней европейской стране с неурегулированными вопросами ВРТ - общественная дискуссия на эту тему завершилось лишь в 2015 г. на самом высоком уровне, и число сторонников вдвое превысило число противников [Sejm uchwalil ustawQ o in vitro. 25.06.2015].

Несмотря на то, что часть «зачатых в пробирке» детей уже сами родители, обсуждение принципиальной допустимости ЭКО для общественного здравоохранения не прекращается. Аргументом против является «нарушение экологии воспроизводства, приводящее к почти двукратному росту младенческой смертности и врожденных аномалий» [Zakazac in vitro... 06.09.2012], хотя масштабных исследований на эту тему не было. Мониторинг здоровья «своих ЭКО-детей», который ведут некоторые репродуктивные клиники, свидетельствует об их популяционной норме, но многие родители предпочитают скрывать сам факт рождения детей с помощью ВРТ даже от педиатров.

В этих условиях достаточно репрезентативную информацию можно получить на тематических Интернет-сайтах, где все желающие могут обсудить интересующие вопросы. Такой анализ, в частности, показал, что большинство российских пациентов ВРТ -- это женщины с диагнозом «бесплодие», даже если в паре выявлен мужской фактор, т.к. женщина часто намеренно именно на себя берет ответственность за трудности с зачатием [Исупова О. Г., Русанова Н. Е., с. 90]. Медико-социальный портрет типичной пациентки репродуктивной клиники меняется: если в начале 1990-х гг. это была бездетная горожанка 30--34 лет, состоящая в официальном браке с репродуктивно здоровым мужчиной и трубно-перитонеальным фактором бесплодия, то через 30 лет у трети пациенток брак не регистрировался, почти у 40% пар причиной бесплодия был мужской фактор, а каждая пятая-шестая семья имела детей, иногда рожденных с помощью ЭКО.

Другим источником информации о ВРТ является анализ медицинских карт пациентов, однако полностью достоверным он может быть только применительно к той клинике, куда пациенты обращались. С этой точки зрения представляют интерес клиники, выполняющие максимальный перечень программ, имеющие опыт работы, территориально доступные для населения. Одна из них, расположенная в Москве, функционирующая на профильном рынке ок. 25 лет, ежегодно принимает 4,5-8 тыс. пациентов с первичным и вторичным бесплодием, предлагая им все разрешенные программы ВРТ, в том числе, суррогатное материнство. Медико-социальный портрет пациентки этой клиники в целом аналогичен портрету 2009 г. [Исупова О. Г., Русанова Н. Е., с. 90], можно говорить лишь о более сложных диагнозах, что связано, скорее, с совершенствованием диагностики, чем с реальным ухудшением репродуктивного здоровья. Общей тенденцией является абсолютное и относительное сокращение обращений, где причиной репродуктивных нарушений стала единственная патология у одного из потенциальных родителей: за период работы число их сократилось более чем вдвое. Это объясняется, прежде всего, тем, что до разработки ИКСИ в середине 1990-х гг. эффективная коррекция мужской репродуктивной функции была невозможна.

Социально-демографические характеристики (возраст, образование, профессия, семейное состояние) женщин, обращающихся к ЭКО с целью рождения второго и последующих детей, соответствуют современным нормам. В последние годы появились немногочисленные женщины с так называемым «социальным фактором бесплодия», т.е. одинокие, которым репродуктивный донор необходим не из-за нарушений здоровья, а из-за отсутствия фактического супружества. Доступность ВРТ для них и является одним из вопросов, вызывающих неоднозначный общественный отклик -- 20-30% рождений в России сегодня происходит вне брака. Именно ЭКО дает одиноким женщинам шанс на материнство, поскольку хорошо известная и эффективная внутриматочная инсеминация используется только для реальных семейных пар. В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» одинокая женщина, давшая добровольное согласие на медицинское вмешательство, имеет право на ЭКО с донорскими яйцеклетками, со спермой доноров, либо с донорскими эмбрионами в зависимости от врачебных показаний и ее желания. Однако российское общество долгое время косвенно способствовало бездетности одиноких бесплодных женщин, отказывая им в квотах на бесплатное ЭКО [Исупова О. Г., Русанова Н. Е., с. 91]. Квотирование ВРТ поддерживало социальные нормы, не «предписывавшие» материнство при бесплодии в незарегистрированном браке, и ответ на вопрос, стоит ли «заводить детей» ценой значительной траты денег и здоровья, решался индивидуально, исходя из личных норм и силы прокреативного желания.

По данным российских региональных репродуктивных центров, на каждые 10 обращений семейных пар приходится одно обращение одиноких женщин [Шатц А., 04.02.2012], что примерно соответствует европейскому уровню [meddis.su], но в столичных клиниках эта доля может быть выше. Внебрачная рождаемость ранее ассоциировалась с нездоровым образом жизни и отягощенным репродуктивным анамнезом незамужних беременных, но анализ тематических Интернет-форумов за 2010-2015 гг. показал иной медико-социальный портрет одинокой ЭКО-мамы [Сайт о планировании беременности; Женский твиттер; Женский сайт]. Это образованная, финансово независимая женщина 30-40 лет со стабильной работой и неудачным опытом официального или неофициального супружества, хорошо представляющая сложности воспитания ребенка без отца. Иногда она способна забеременеть самостоятельно, но рассматривает ЭКО с донором как гарантию здоровья мужчины: «Вмедицинском центре доноры...проверенные на физическое и психическое здоровье..., с нормальной наследственностью, не алкаши и не наркоманы...», иногда учитывает «ход биологических часов», опасаясь долгого ожидания спутника жизни: «...в 45 первого ребенка рожать я бы 100 раз подумала...», есть даже аргументы в пользу внебрачного ЭКО-ребенка: «если...у женщины есть ребенок от донора спермы, то мужчине...легче принять этого ребенка как своего, потому что у него...нет папы,...который будет вмешиваться,.. и у женщины нет истории романа, связанного с рождением этого ребенка...».

На потребность одиноких женщин в ЭКО откликаются мужчины, которые предлагают свои услуги не только репродуктивным клиникам, но и располагают объявления на тематических сайтах. На каждые 9-10 женских сообщений на форуме приходится одно объявление потенциального донора, большинство из которых согласны пройти дополнительные обследования, важные конкретной женщине, объясняя это желанием распространить свои гены.

Российское репродуктивное законодательство, почти не имеющее возрастных цензов, создает условия для рождения детей у «поздних» матерей, и, чем старше женщина, тем сильнее ее репродуктивные намерения зависят от ВРТ. Организационные проблемы российской системы репродуктивной помощи становятся дополнительным фактором, повышающим долю пациенток старше 35 лет в программах ВРТ - от 30-40% при ЭКО и ИКСИ до 60-70% при донорстве ооцитов, способствуя росту рождений после 45-50 лет. Такие рождения чаще всего связаны с дополнительными правовыми, моральными и финансовыми проблемами, особенно если пациентами становятся одинокие женщины старше репродуктивного возраста, которым требуется донорский эмбрион, т.е. намеренные родить генетически чужого ребенка. Здесь возникают проблемы дополнительной нагрузки на государственный бюджет, который должен будет выплачивать социальные трансферты уже неработающей матери и еще неработающему ребенку.

Российские традиции допускают возможность ВРТ в неофициальном супружестве, но гораздо хуже относятся к суррогатному материнству и репродуктивному донорству. Основной протест вызывают опасения коммерческой «репродуктивной эксплуатации» суррогатных матерей, а также вероятность квазиродственных отношений между участниками программы. Поэтому иногда в таких программах участвуют близкие родственники -- сестры или свекрови как суррогатные матери, братья или сестры как репродуктивных доноров, возможен обмен биологическим материалом внутри семьи между братьями и их женами, сестрами и их мужьями и проч. («перекрестное донорство»). Так, в упомянутой клинике пара старшего репродуктивного возраста с мужским фактором бесплодия отказалась от попыток получить собственный материал и использовала брата жены и сестру мужа как репродуктивных доноров; ребенок родился, но супруги предпочитают ограничивать контакты биологических родителей с ним.

Безусловным положительным общественным результатом ВРТ является избавление от «стигматизации бесплодия», при котором бесплодные женщины испытывали моральное давление со стороны общества, вплоть до дискриминации и остракизма [Стать матерью..., 2010]. Репродуктивное поведение при бесплодии существенно меньше обусловлено параметрами возраста, дохода, жилья, карьеры, семейного статуса, рождение детей становится главной целью жизни, вплоть до многодетности, даже в старшем возрасте. Поэтому, несмотря на неоднозначность мнений о ВРТ, необходимость их применения заставляет пациентов и скрывать это, и игнорировать сопутствующие проблемы: «...Мы с одной женщиной лежали в палате... У нее четвертая попытка [ЭКО]...уже есть свои (трое!!!), но они с мужем хотят еще, вот и пытают счастье в ЭКО, [хотя]...«дети моря не видели, а в этом году пришлось и дачу продать...».

Косвенным свидетельством сохранения потребности в нескольких детях является увеличение на 25% за 2009-2014 гг. числа случаев криоконсервации половых клеток и эмбрионов, а также данные сплошного анализа 296 медицинских карт, проведенного в упомянутой клинике в 2013 г.: в связи с желанием родить второго (третьего) ребенка обратились ок. 15% всех пациенток -- обычно это женщины 30-40 лет, чаще домохозяйки, имеющие ребенка старше 3 лет и состоящие в фактическом семейном союзе, иногда в повторном браке -- одинокие матери по такому поводу не обращались, в отличие от ситуации с первенцами. Одной из причин появления проблемы «ЭКО для второго ребенка» было государственное квотирование ВРТ, распространявшееся только на бездетных, поэтому даже те, кто сохранил криоконсервированный материал после ЭКО, рассматривали необходимость новых циклов вспомогательной репродукции как препятствие для повторной беременности [Olga G. Isupova and Nina E. Rusanova., 2014].

Продолжающееся активное развитие ВРТ привело к тому, что все больше населения начинает положительно воспринимать этот способ альтернативного зачатия: опрос 76 студентов (38 юношей и 38 девушек 18-23 лет) в одном из российских высших учебных заведений, проведенный ИСЭПН РАН в 2013 г., показал, что 2/3 опрошенных владеют информацией о современных методах ЭКО/ ИКСИ, положительно относятся к ним, и готовы применить в случае необходимости.

Появившиеся в конце ХХ в. ВРТ не только стали одним из основных методов лечения бесплодия, но оказали социальное влияние, формируя качественно новые семейные и общественные взаимосвязи. Современная медикализация родительства способствует росту числа рождений и улучшает качество жизни пронатально ориентированных бесплодных супружеских союзов, однако вызывает проблемы, обусловленные новыми социальными ролями биологических и юридических родителей. Именно вокруг социальных показаний для ЭКО до сих пор ведутся активные дискуссии, результаты которых зависят от традиций страны. Например, в Австрии искусственное оплодотворение одиноких женщин с помощью спермы донора невозможно, поскольку донорство половых клеток законодательно запрещено [Сайт Центра репродукции и института ЭКО проф. Сцалая], а в Великобритании разрешено, что делает его популярным даже для репродуктивно здоровых молодых девушек [meddis.su]. В России, несмотря на официальное признание социальных показаний для ЭКО и рост числа обращений одиноких женщин, до сих пор общественная реакция на них неоднозначна.

Институциональное регулирование ВРТ способствует тому, чтобы инновационные медицинские методы соответствовали текущим потребностям населения. На современном этапе демографического развития потребность в ВРТ обусловлена равновесием между потребностью в продолжении рода и биологической возможностью ее реализации. Практическая доступность ВРТ определяется равновесием между спросом и предложением ВРТ на рынке медицинских услуг, и во многом зависит от роли общественных институтов: традиций, моральных норм, семьи, законов и проч.

Список литературы

  • 1. Исупова О. Г., Русанова Н. Е. Социальный портрет пациентов репродуктивной медицины // СОЦИС, 2010, №4
  • 2. Корсак В. С., Смирнова А. А., Шурыгина О. В. ВРТ в России 2013. Регистр ВРТ. 19 ежегодный ретроспективный отчет. СПб, 2015 -- 44 с.
  • 3. Русанова Н. Е., Исупова О. Г. ВРТ и многодетность Междисциплинарные исследования населения: 50 лет университетской демографической школе: Восьмые Валентеевские чтения: сборник докладов: в 2 т. / ред В. В. Елизаров, И. А. Троицкая. - М.: Проспект, 2015, с. 240-245
 
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
 
Предметы
Банковское дело
Бухучет и аудит
География
Журналистика
Информатика
История
Культурология
Литература
Маркетинг
Математика, химия, физика
Медицина
Менеджмент
Недвижимость
Охрана труда
Педагогика
Политология
Право
Психология
Религиоведение
Сельское хозяйство
Социология
Спорт
Техника
Товароведение
Философия
Финансы
Экология
Экономика
Этика и эстетика
Прочее